A
Actes hors nomenclature
ALD (Affections de Longue Durée)
Assurance en cas de décès
Assurance en cas de vie
Assurance individuelle accident
Assuré
Attestation de Tiers-Payant
Attestation Vitale
Ayant-droit

B
Bénéficiaire

C
Carte Vitale
Contrat individuel
CPAM

D
Date d’effet
Délai de carence

E
Entente préalable
Exclusion

F
Facture subrogatoire
Forfait journalier hospitalier
Frais réels

G
Garantie
Générique (ou médicament générique)

I
Incapacité
Indemnités Journalières (IJ)
Inlay
Invalidité

M
Médecin correspondant
Médecin traitant

N
NOEMIE

O
Onlay

P
Parcours de soins
Participation forfaitaire
PASS
PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie)

S
Sect 1 ou 2
Secteur Conventionné

T
Tarif d’Autorité (TA)
Tarif de Convention (TC)
Télétransmission
Ticket Modérateur (TM)
Tiers Payant



 

Actes hors nomenclature : Actes non présents dans la nomenclature des actes et donc non remboursables par l’assurance maladie.
 

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ALD (Affections de Longue Durée) : Il s'agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, ...
 

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Assurance en cas de décès : Contrat d'assurance garantissant le versement d'un capital en cas de décès avant le terme du contrat.
 

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Assurance en cas de vie : Contrat d'assurance qui permet la constitution d'une épargne et le versement de celle-ci sous forme de capital ou de rente à condition que l'assuré soit encore en vie au terme du contrat.
 

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Assurance individuelle accident : Assurance qui vous protège contre les risques d’incapacité, d’invalidité et de décès à titre professionnel et privé.
 

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Assuré : Personne prémunie, par le biais d'un contrat d'assurance, contre un risque identifié.
 

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Attestation de Tiers-Payant : Document qui atteste des droits de l’assuré et qui doit être présenté aux professionnels de santé pour être dispensé de l’avance des frais.
 

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Attestation Vitale (à ne pas confondre avec la carte Vitale) : Document délivré par la CPAM de l’assuré sur lequel est apposée la Carte Vitale, et qui contient les références de la CPAM de l’assuré. Il est nécessaire de nous transmettre une photocopie de ce document afin de mettre en place le système NOEMIE.
 

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Ayant-droit : Personne qui peut bénéficier de prestations, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré (exemple : enfants, conjoints, ...).
 

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Bénéficiaire : Personne au profit de laquelle est contractée l'assurance.
 

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Carte Vitale : Carte personnelle d’assuré social. De couleur verte, elle contient les droits de l’assuré pour se faire rembourser par l’Assurance Maladie. Munissez vous de votre carte Vitale lorsque vous allez voir un professionnel de santé. La prochaine carte Vitale (dite carte Vitale 2) comportera une photo de l’assuré pour éviter toute tentative de fraude.
 

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Contrat individuel : Si votre situation ne vous permet pas de bénéficier des garanties prévues par les contrats collectifs de VIVINTER, vous pouvez toujours souscrire un contrat à titre individuel et trouver des solutions adaptées à vos besoins aussi bien en prévoyance qu’en frais de santé.
 

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CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
 

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Date d’effet : Date à laquelle le contrat entre en vigueur.
 

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Délai de carence : Période pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie. Egalement appelé délai d’attente ou délai de franchise.
 

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Entente préalable : Certains soins nécessitent l'accord préalable de prise en charge de votre centre de Sécurité sociale, appelée entente préalable.
L'entente préalable est obligatoire notamment pour certains produits et prestations inscrits sur la "liste des produits et prestations" remboursables ou LPP (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants...).
Elle est établie par le praticien avant l'exécution des actes.
 

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Exclusion : Ce qui n’est pas garanti par le contrat d’assurance. Tous les contrats comportent des exclusions de garanties. Elles figurent en caractères très apparents dans les dispositions générales de la police d’assurance.
 

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Facture subrogatoire : Document délivré par le pharmacien qui dispense l’assuré d’avancer des frais de soins et permet de vous faire rembourser la part complémentaire si vous n'avez pas utilisé votre carte de tiers payant. Ce document doit être signé par l’assuré et doit être renvoyé à VIVINTER pour procéder ensuite au remboursement du pharmacien.
 

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Forfait journalier hospitalier : C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
 

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Frais réels : Frais payés pour les soins.
 

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Garantie : Couverture d’un risque prévu par l’assureur.
 

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Générique (ou médicament générique) : Les « génériques » sont des médicaments ; ils comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.
 

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Incapacité : Etat de santé ne permettant pas provisoirement l’exercice d’une activité professionnelle totale ou partielle.
 

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Indemnités Journalières (IJ) : Sommes perçues par les assurés sociaux pour compenser la perte de rémunération résultant des interruptions de travail.
 

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Inlay : Pièce destinée à la reconstruction de la dent et qui est moulée aux formes de la cavité par le prothésiste puis scellée ou collée à l’intérieur de la dent.
 

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Invalidité : Etat d’une personne qui est atteinte d’une affection qui réduit d’au moins deux tiers sa capacité de travail ou de gains.
La 1ère catégorie d’invalide concerne les personnes qui, bien que présentant une capacité de travail ou de gain réduite des 2/3, peuvent néanmoins exercer une activité professionnelle, éventuellement adapté après reclassement ou rééducation professionnels, à temps réduit.
La 2ème catégorie d’invalide concerne les malades qui ne peuvent pas du tout exercer une activité professionnelle.
La 3ème catégorie s’adresse aux malades nécessitant en permanence l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes élémentaires de la vie.
 

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Médecin correspondant : Si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel.
Le plus souvent, ce médecin correspondant est un médecin spécialiste : cardiologue, dermatologue, … Il travaille en concertation avec le médecin traitant.
 

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Médecin traitant : Le médecin traitant est le médecin que vous choisissez pour vous soigner au quotidien et vous orienter vers les spécialistes dont vous avez besoin. Il assure votre suivi médical et la coordination de vos soins. Il peut s’agir d’un médecin spécialiste ou généraliste.
 

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NOEMIE : Norme Ouverte d’Echanges Maladie entre les Intervenants Extérieurs : système qui permet aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie de télétransmettre à l’organisme d’assurance complémentaire les informations de dépenses de l’assuré. Ceci garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.
 

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Onlay : Même principe que l’inlay mais s’en différencie par le fait qu’il recouvre une partie de l’émail.
 

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Parcours de soins : Mode d’accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d'un médecin correspondant.
 

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Participation forfaitaire : Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur le remboursement des actes réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale).
 

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PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale : Salaire de référence de la Sécurité sociale qui sert de base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, et qui évolue une seule fois au 1er janvier de chaque année. 
 

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PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie) : invalidité physique ou mentale constatée avant l'âge de 65 ans mettant l'assuré dans l'incapacité définitive d’exercer toute activité rémunératrice et dans l'obligation d’avoir recours à l'assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes courants de la vie.
 

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Sect 1 ou 2 : Cette mention vous indique le secteur conventionnel du médecin consulté :
*Sect 1 : médecin conventionné en secteur 1. Il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de la Sécurité sociale. Hors du parcours de soins coordonnés, il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont plafonnés et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
*Sect 2 : médecin conventionné en secteur 2. Il pratique des « honoraires libres ». Il est autorisé à dépasser le tarif officiel ave tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
 

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Secteur Conventionné : Ensemble des praticiens et des établissements médicaux qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité sociale. Ils s’engagent ainsi à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale (secteur I) sauf dépassement autorisé (secteur II).
 

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Tarif d’Autorité (TA) : Tarif appliqué par la Sécurité sociale sur des actes dispensés par des professionnels non conventionnés.
 

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Tarif de Convention (TC) : Tarif servant de base de remboursement à la Sécurité sociale résultant des conventions passées avec les professionnels de santé.
A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le tarif de convention est remplacé par la Base de Remboursement.
 

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Télétransmission : Il s'agit d'un procédé qui permet à l'adhérent de ne plus avoir à attendre son décompte Sécurité Sociale pour être remboursé par la complémentaire santé. Le principe est le suivant : l'adhérent envoie sa feuille de soins à sa CPAM qui transmet directement un fichier informatique de ce décompte à la complémentaire, laquelle traite l'information et complète le remboursement de la Sécurité Sociale.
Attention : la télétransmission n'est pas possible pour tous les régimes.
Pour bénéficier de la télétransmission, il suffit d'envoyer à VIVINTER la photocopie de son attestation Vitale.
 

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Ticket Modérateur (TM) : Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. En fonction des garanties de votre contrat, VIVINTER prendra en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

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Tiers Payant : Système permettant à un assuré de ne pas faire l'avance de tout ou partie des frais, la sécurité sociale et/ou la complémentaire Santé réglant directement le professionnel de santé. Ces systèmes reposent sur des conventions conclues entre les professions de santé, la sécurité sociale et les complémentaires santé. On distingue :
- le tiers payant généralisé qui peut être utilisé pour les actes de pharmacie, radiologie, auxiliaires médicaux, laboratoires, et soins externes courants,
- et le tiers payant pharmaceutique qui ne s’applique qu’à la pharmacie.
 

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