Viv'Info

Qu’est-ce qu’un acte hors nomenclature ?

Votre santé - Publiée le 26/05/20
Certains actes médicaux ou soins ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, on les appelle les actes hors nomenclatures.

Qu’appelle t-on un acte hors nomenclature ?

Définition d’un acte nomenclature

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un système de cotation d'actes médicaux et paramédicaux du secteur libéral, permettant notamment de fixer le tarif de son activité auprès de patients ainsi qu’aux caisses d'Assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC).

Remplacée dans une très large mesure par la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques, elle est encore majoritairement utilisée par les auxiliaires médicaux. Toutefois, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, professions médicales, l'utilisent encore. Concernant spécifiquement les chirurgiens-dentistes par exemple, les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF) restent répertoriés dans la NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels), alors que les autres actes techniques dentaires ont été intégrés dans la CCAM depuis 2014.

Ainsi, par exemple, les chirurgiens-dentistes spécialistes en ODF (l’Orthopédie dento-faciale) facturent exclusivement leurs actes en NGAP. Chaque acte est caractérisé par un libellé, une lettre-clé et un coefficient. La facturation est faite sur la feuille de soins papier ou numérique permettant le remboursement de la prestation médicale.  

Définition d’un acte hors nomenclature

Les actes dits hors nomenclature sont ceux qui ne figurent pas dans une nomenclature dédiée uniquement aux actes médicaux pris en charge par la Sécurité Sociale, comme par exemple les médecines douces ou complémentaires. Ils ne sont donc pas remboursés par le régime obligatoire. S'ils peuvent représenter un véritable coût pour le patient, faire appel à une bonne mutuelle permet de rembourser une partie de ces frais.

Quels sont les actes nomenclature remboursés ?

Les frais médicaux courants, c’est-à-dire les frais auxquels les assurés font face couramment et qui sont remboursés par la Sécurité sociale, sont :

  • Les consultations ;
  • Les actes ambulatoires
  •  Les actes d’auxiliaires médicaux ;
  • Les actes de radiologie et de biologie ;

- Les frais pharmaceutiques ;
-    Les frais d’appareillage, de prothèses médicales ;
-    Les transports médicaux.

Ces frais sont en partie remboursés par l’Assurance maladie mais le ticket modérateur (différence entre le coût total et le remboursement de la Sécurité Sociale) reste à la charge l’assuré. 

Il est possible de consulter sur le site de l’Assurance Maladie, la liste des actes fréquents par spécialité dans la rubrique : "La nomenclature générale des actes professionnels".

 

Quels sont les actes hors nomenclature ?

Sont dits hors nomenclature, les actes médicaux des médecins, chirurgiens-dentistes, auxiliaires et sages-femmes qui ne figurent pas sur la nomenclature générale des actes professionnels, et donc absents de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Ces actes, non reconnus, ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie et peu de mutuelles ou d’assurances de complémentaire santé les prennent en charge. Dans un devis médical, les soins hors nomenclature sont identifiables grâce à la mention « H.N » et, sauf certaines exceptions (par exemple pour les actes de laboratoire HN, dans certains contrats).

La classification de certains actes en hors nomenclature fait l’objet de discussions. Ce mécanisme exclut d’office la prise en charge par l’Assurance maladie d’actes thérapeutiques pratiqués par des disciplines plus axées sur la prévention que sur le soin et non reconnues par l’académie des sciences. Sont visées les médecines douces, qui n’ont pas apportées la preuve d’un bénéfice réel pour les patients, et pourtant auxquelles de plus en plus d’assurés auraient recourt (ostéopathie, phytothérapie, acupuncture…). Pour ces nouvelles disciplines, les mutuelles et assurances de complémentaire santé proposent des forfaits spéciaux. Par ailleurs, certains chirurgiens de discipline classique pratiquent également des actes dont le bénéfice pour le patient est vérifié mais ne sont pas inclus dans le répertoire de l’assurance maladie. Paradoxalement, ces actes sont moins bien pris en compte par les mutuelles et complémentaires santé.

Des associations de médecins, par exemple en urologie, ont chargé une commission d’identifier les actes “manquants” et de les porter à la connaissance de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) pour discuter de la pertinence de l’intégration de ces actes dans la classification
 

Comment se faire rembourser un acte hors nomenclature ?

Si les analyses médicales qui vous concernent sont hors nomenclature (c’est-à-dire non prises en charge par la Sécurité Sociale), alors la facture restera à vos frais.
Votre mutuelle (complémentaire-santé) pourra éventuellement prendre en charge certaines analyses et certains actes non remboursés par la Sécurité Sociale. Il est nécessaire de bien se renseigner auprès de votre mutuelle. Les laboratoires doivent également vous informer des analyses non remboursées par la Sécurité Sociale à la remise de l’ordonnance.
Certaines mutuelles, avec une formule de remboursement plus élevée, peuvent prendre en charge :

•    Les dépassements d’honoraires des praticiens en charge des prélèvements
•    Les indemnités correspondant à la majoration tarifaire en cas de prise de sang pratiquée à domicile ou de nuit
•    Les frais d’anesthésie en cas de prélèvement de tissu pour l’analyse d’un grain de beauté ou d’examen histopathologique en cas de tumeur
•    Les restes à charge des analyses de grossesse et des tests génétiques effectués pour les femmes enceintes, en dehors des actes obligatoires
•    Les médicaments prescrits avant les analyses, etc.
 

Comment déclarer un « acte manquant » ?

Un acte professionnel est un geste clinique ou technique réalisé par un professionnel de santé.  Les actes, de nature très diverses (prise de sang, examen d’imagerie ou nouvelle technique chirurgicale…), ont un but de diagnostic, de prévention, de traitement ou de rééducation et concernent aussi bien la médecine de ville que l’hôpital, les professionnels du secteur médical et le paramédical.
La HAS étudie les actes professionnels afin d’éclairer la décision de l’Assurance maladie en vue de leur remboursement. La HAS évalue leur service attendu en prenant en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique (efficacité, sécurité et place de l’acte dans la stratégie de prise en charge) et l’intérêt de santé publique (impact de l’acte sur la santé de la population et le système de soins). La HAS observe également le bon usage des actes professionnels afin de faciliter l’optimisation du panier de soins.
Vous pouvez consulter ici les évaluations d’actes 

 

Comment savoir si je serai remboursé par l’Assurance maladie ?

Vérifiez si le praticien utilise  la carte Vitale : si vous consultez un professionnel de santé qui ne prend pas la carte Vitale, il est possible que vos soins ne soient pas couverts par l’Assurance maladie. Il est conseillé donc, avant tout rendez-vous chez un praticien que vous n’avez pas l’habitude de consulter, de demander si la visite est prise en charge par l’Assurance maladie.

Au moment de la consultation, à défaut de vous demander la carte Vitale (imaginons que son terminal soit en panne), le praticien vous remettra un justificatif. S’il ne s’agit pas d’une feuille de soin CERFA, mais juste d’une facture, alors ces soins ne seront pas couverts par l’Assurance maladie.

Vérifiez si le soin a une base de remboursement Sécurité sociale (B.R.), lorsque vous envisagez des soins dentaires ou chirurgicaux. Les praticiens sont amenés à vous remettre des devis ou des factures, précisant les tarifications de chaque soin. Ces devis renseignent systématiquement une codification (ex. HBLD036 est un montant de remboursement de la Sécurité sociale). Si la case est vide, ou contient la mention « NR », « HN », ou une valeur à 0, alors il y a de grandes chances qu’il s’agisse d’un soin non couvert ! 

Vous pouvez également vérifier la nomenclature des actes médicaux via le site de la CCAM et faire une recherche par code. 

Pour faire face à ces soins hors nomenclature, il est important de demander à votre mutuelle qui rembourse bien ces actes dont vous souhaitez bénéficier et qui sont donc non couverts par la Sécurité sociale.

Contactez un conseiller VIVINTER pour toute question concernant votre contrat santé
 

Cet article vous a-t-il été utile ?
Retour à la page Viv'Info