Exemple : comment mieux maîtriser mes dépenses de santé ? Exemple : comment obtenir le guide RH ?
Dans l’article ci-dessous, vous allez découvrir ce qu’est VIVINTER, les personnes qui œuvrent au quotidien pour les traiter notamment les remboursements des assurés et les entreprises. L’occasion d’avoir une meilleure compréhension des missions de VIVINTER auprès des entreprises et démarches auprès de leurs collaborateurs.
Petit glossaire Vivinter : votre contrat santé
Qui sommes-nous ?
VIVINTER est le centre de gestion qui accompagne au quotidien les Ressources Humaines (RH) et leurs collaborateurs, en matière de régime en protection sociale et prévoyance. Une équipe de plus de 400 spécialistes est répartie sur deux centres de gestion (Clichy et Bezannes) pour être à l’écoute, conseiller et toujours mieux satisfaire.
Les chiffres clés santé :
- 2,5 millions de personnes couvertes,
- 1,8 million d’appels par an,
- 495 millions d’euros de remboursements annuels,
- 280 000 prises en charge optiques annuelles,
- 270 000 prises en charge hospitalières annuelles.
<h3Que faisons-nous pour vous au quotidien ?
Pour les entreprises, VIVINTER s’engage à :
- Faciliter le quotidien des RH grâce à des outils innovants et flexibles,
- Collaborer pour préparer la mise en place des solutions VIVINTER,
- Faciliter l’adhésion des collaborateurs,
- Fiabiliser les données à intégrer,
- Gérer du volume tout en assurant un service de qualité.
Pour les assurés, VIVINTER s’engage à :
- Effectuer les remboursements rapides et sécurisés,
- Simplifier les démarches en ligne,
- Améliorer en continu le service de relation clients,
- Apporter des conseils d’experts.
Comment le faisons-nous ?
Les équipes VIVINTER se composent des services suivants :
Service Frais de Santé
- Rembourser les frais de santé de nos assurés
- Estimer des dépenses et le niveau de reste à charge (factures optiques, dentaires,
- d’honoraires chirurgicaux, des soins de ville…)
- Etablir des prises en charge auprès des professionnels de santé (hôpitaux,
- opticiens…)
- Régler les soins auprès des professionnels de santé (hôpitaux, opticiens…)
Service Contrôle Opérationnel
- S’assurer de la bonne maîtrise des opérations et répondre aux attentes de nos clients
- Réaliser des contrôles métiers transverses, indépendants de second niveau
- Vérifier la régularité et la conformité des opérations
- Suivre certains types particuliers de risques (Qualité Technique, RGPD…)
Service Paramétrage
- Enregistrer et mettre à jour les données des entreprises et des contrats
- S’assurer de la bonne application des clauses contractuelles
- Paramétrer les garanties santé dans l’outil de gestion
- Se coordonner avec tous les départements de gestion mais aussi avec le Service
- Commercial et le Middle Office
- Intervenir sur les projets santé impactant notre métier (exemple : «100% santé» contrat responsable, panier de soins,…).
Service Prévoyance
- Gérer les dossiers sinistres Décès, Incapacité et Invalidité
- Vérifier les droits et la conformité des demandes
- Instruire les dossiers de règlement de prestations
- Payer les prestations aux assurés / entreprises (subrogation)
- Mettre à jour les informations des assurés (désignations de bénéficiaire(s)…)
- Accords de délégation totale avec les principaux organismes complémentaires
- (Institution de prévoyance, assureurs, mutuelle)
- Coordination, mise en place de service d’aide à la reprise
- Suivi des certificats médicaux et accompagnement, médecin conseil
Service Cotisations
- Paramétrer les contrats et les cotisations
- Enregistrer les adhésions individuelles et les mandats SEPA
- Appeler les cotisations auprès des entreprises et des assurés
- Encaisser et ventiler les primes
- Reverser les cotisations aux organismes complémentaires
- Gérer et suivre les flux DSN (fiches de paramétrage DSN, suivi du déploiement des nouveaux services DSN…)
- Contrôle des flux financiers, suivi pour bonne affectation
Service Centre de Relation Clients (CRC)
CRC ASSURÉS
- Conseiller et renseigner nos assurés sur leurs demandes de santé
- Accompagner les assurés dans la gestion autonome de leurs prestations de santé
- Traiter les demandes d’informations des assurés
- Formation continue des gestionnaires
- Orientation des demandes en fonction de la complexité des demandes des assurés
CRC ENTREPRISE
- Mettre un service dédié à disposition des contacts RH de nos clients
- Traiter les demandes santé de A à Z pour une gestion immédiate
- Détecter des pistes d’améliorations pour faciliter le quotidien de nos assurés
Service Affiliations
- Affilier les assurés et leurs bénéficiaires (ouverture des droits et mise à jour régulière des informations des assurés)
- Gérer les souscriptions et les changements d’options ainsi que les radiations
- Administrer les droits à la portabilité
- Fiabiliser la qualité des données clients (SIRH / VIVINTER)
- Coordonner / Piloter les campagnes annuelles de maintien des droits (enfants / conjoints)
- Traiter les demandes journalières de rejet
Des services en ligne pour simplifier la vie des RH
- Affilier des salariés
- Visualiser des garanties
- Déclarer des sinistres
- Réaliser des extractions multicritères
- Consulter des dossiers en cours d’indemnisation
- Clôturer des dossiers arrêt de travail
- Radier en ligne des salariés sortants
- Et bien + encore !
Un Espace Assuré VIVINTER, pour simplifier la démarche des salariés
- Ajouter des bénéficiaires
- Souscrire un contrat facultatif et des services additionnels
- Modifier des informations personnelles
- Activer la télétransmission NOEMIE
- Visualiser des garanties
- Télécharger et imprimer sa carte de tiers payant
- Demander des prises en charge hospitalière et optique
- Géolocaliser un professionnel de santé
- Suivre des remboursements
- Accéder à une messagerie
- Et bien + encore !
L’application mobile VIVINTER est téléchargeable sur l’Apple Store et Play Store. Vous y trouver l’ensemble des services de votre espace assuré dont l’accès direct à votre carte de tiers payant.
Accédez à toutes nos vidéos de présentation et vidéos tutos VIVINTER sur la chaîne YouTube dédiée.
Enfin, pour garder le contact, n’hésitez pas à nous retrouver sur Facebook sur notre page dédiée VIVINTER.
Les termes que vous devez connaitre absolument
- Complémentaire santé ou mutuelle ? La complémentaire santé peut être souscrite par une personne physique. Une mutuelle, est une personne morale qui dépend du Code de la mutualité. Ces deux désignations définissent la couverture santé individuelle.
- La carte de tiers payant ? La carte de tiers payant permet à l’assuré de ne pas avancer les frais pour la partie mutuelle/complémentaire santé.
- AMO ? & AMC ? L’AMO est l’acronyme d’Assurance Maladie Obligatoire. L’AMC signifie Assurance Maladie Complémentaire.
- 100% Santé ? Cette information signifie que le remboursement est de 100% par rapport à la base de remboursement.
- Ticket modérateur ? Il s’agit de la part des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale.
- Base de remboursement ? La base de remboursement correspond au tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque prestation santé que celle-ci rembourse. La Sécurité sociale se fixe sur cette base afin de calculer le remboursement qu’elle prend en charge.
- Vos bénéficiaires ou Ayants droits ? Il s’agit de la personne, hors assuré, qui est pris en charge par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé. En général, les bénéficiaires ou les ayants droit sont le conjoint et les enfants.
- Affiliation ? Il s’agit de l’adhésion d’une personne, d’une entreprise au contrat de complémentaire santé.
- Assuré ? Il s’agit de la personne qui est couverte par l’Assurance Maladie et/ou la complémentaire santé.
- Délai de carence ? Cela correspond à la période de latence entre l’adhésion du contrat à la complémentaire santé et l’ouverture des droits de l’assuré.
- Garantie ? Il s’agit des postes clés couverts par la complémentaire santé (optique, dentaire, médecine…)
- Surcomplémentaire ? une surcomplémentaire santé permet un renfort des garanties pour l’assuré sur des postes clés tels l’optique, le dentaire… La surcomplémentaire santé intervient ainsi, en niveau 2, en complément du contrat santé.
- Décompte de la Sécurité sociale ? Le décompte est un document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeable sur ameli.fr).
- Dépassement de tarif ou d’honoraires ? C’est la différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.
- Frais réels ? C’est le coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie.
- Reste à charge ? Il s’agit de la somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.
Comment décrypter votre carte de Tiers Payant ?
Chaque année, la complémentaire santé transmet une carte de tiers payant à l’assuré. L’assuré n’a ainsi pas besoin d’avancer les frais de la partie mutuelle, lorsqu’il présente sa carte chez les professionnels de santé et/ou en pharmacie.
La carte de tiers payant comporte plusieurs informations concernant le bénéficiaire :
- Le numéro d’adhérent
- Le numéro de Sécurité sociale
- La période de validité de la carte
- Les informations de contact de la mutuelle
- Le numéro de contrat avec la mutuelle
- La liste du/des bénéficiaire(s) de l’assuré avec leur(s) nom(s)-prénom(s), date de naissance et numéro de Sécurité sociale.
Voici quelques abréviations à connaître qui peuvent figurer sur la carte de tiers payant :
- N° NNI ? Il s’agit du numéro d’identification de l’assuré auprès de la Sécurité sociale (numéro de SS)
- N’adhèrent ? il s’agit du numéro permettant à la mutuelle d’identifier l’assuré
- N° AMC ? il s’agit du numéro d’identification de la mutuelle
- 100% ? cette information signifie que le remboursement est de 100% par rapport à la base de remboursement
- PEC ? Il signifie Prise En Charge et correspond à un niveau prédéfini de remboursements sur les prestations optique, dentaire, hospitalisation et audioprothèse.
- PHAR : Pharmacie
- BIO : Laboratoire analyses
- RAD : Radiologie
- MSG : Médecin Spécialiste/Généraliste
- AUX : Auxiliaires médicaux
- SE : Soins externes
- SDENT : Soins Dentaires
- TRA : Transport
- OPTI : Optique
- HOSP : Hospitalisation
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
CARCEPT Prévoyance
En l’absence d’une désignation particulière expresse dûment notifiée par vos soins à l’Institution, le capital décès est versé selon l’ordre de priorité ci-après :
- votre conjoint survivant, non divorcé, non séparé de corps judiciairement ou de fait ou le partenaire auquel vous êtes lié par un PACS.
En cas de polygamie valable en droit en raison de votre nationalité ou du lieu de votre mariage, le capital est réparti par parts égales entre vos conjoints non divorcés, non séparés de corps judiciairement ou de fait. - à défaut, votre concubin peut, s’il répond aux conditions définies dans la Notice d’Information CARCEPT-Prévoyance (8169 – 8171 – 8172), être assimilé à votre conjoint ;
- à défaut, et par parts égales, vos enfants à charge tels que définis dans la Notice d’Information CARCEPT-Prévoyance (8169 – 8171 – 8172) pour l’ouverture du droit à la majoration du capital ;
- à défaut, et par parts égales, vos autres enfants, vivants ou représentés ;
- à défaut, et par parts égales, vos ascendants ;
- à défaut, et par parts égales, vos héritiers.
AG2R
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Sauf désignation particulière expresse dûment notifiée par vous-même à l’Institution, et sous réserve de dispositions spécifiques prévues sur le récapitulatif des garanties en annexe, le capital de base est payable :
- à votre conjoint, tel que défini précédemment ;
- à votre concubin, tel que défini précédemment ;
- à défaut, à vos enfants, vivants ou représentés, par parts égales entre eux ;
- à défaut, à vos ascendants, par parts égales entre eux et en cas de décès de l’un d’eux la totalité au survivant ;
- à défaut, à vos héritiers.
Dans l’hypothèse où le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) décède(nt) avant le Participant, le capital sera attribué dans l’ordre défini ci-dessus en l’absence de désignation.
FERMER
S’agissant du versement du capital décès, à défaut de désignation particulière du bénéficiaire, ou si cette désignation est devenue caduque, le(s) bénéficiaire(s) du capital garanti sont :
- En priorité le conjoint survivant, judiciairement non séparé, non divorcé ou le partenaire lié par un P.A.C.S. à condition qu’il ne soit pas séparé au moment du décès;
- À défaut, les enfants de l’agent assuré, y compris adoptifs (adoption simple ou plénière), vivants ou représentés, nés ou à naître, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut, le père et la mère de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut, les frères et sœurs de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut de tous les susnommés, les héritiers de l’agent assuré, tels que définis, selon le cas, par la dévolution successorale ou l’attestation des héritiers, par parts égales entre eux
1 / Perte de traitement consécutive à une incapacité temporaire de travail
-
La garantie Incapacité temporaire de travail indemnise l’agent pour l’ensemble de ses arrêts de travail dès le passage à demi-traitement (hors AT/MP statutairement à la charge de l’employeur)
2/ Perte de traitement consécutive à une invalidité
-
La garantie Invalidité complète le traitement de l’agent du jour de son passage en retraite pour Invalidité jusqu’à la date de son passage en retraite à taux plein
3 / Capital Décès / Porte Totale et Irréversible d’Autonomie
-
La garantie Décès permet le versement d’un capital à la hauteur de 100% du TIB de l’agent (contrairement au statut qui prévoit une indemnité en % du PMSS)
4 / Minoration de pension de retraite consécutive à une invalidité
-
La garantie Perte de retraite complète le manque à gagner subi par l’agent en situation d’Invalidité permanente jusqu’à la date de son passage en retraite à taux plein
S’agissant du versement du capital décès, à défaut de désignation particulière du bénéficiaire, ou si cette désignation est devenue caduque, le(s) bénéficiaire(s) du capital garanti sont :
-
En priorité le conjoint survivant, judiciairement non séparé, non divorcé ou le partenaire lié par un P.A.C.S. à condition qu’il ne soit pas séparé au moment du décès;
-
À défaut, les enfants de l’agent assuré, y compris adoptifs (adoption simple ou plénière), vivants ou représentés, nés ou à naître, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
-
À défaut, le père et la mère de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
-
À défaut, les frères et sœurs de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
-
À défaut de tous les susnommés, les héritiers de l’agent assuré, tels que définis, selon le cas, par la dévolution successorale ou l’attestation des héritiers, par parts égales entre eux