Exemple : comment mieux maîtriser mes dépenses de santé ? Exemple : comment obtenir le guide RH ?
Vous vous demandez peut être ce qu’est le parcours de soins, en quoi il consiste ou encore qui peut en bénéficier ?
Institué par la loi du 13 août 2004, le parcours de soins est le chemin de santé qu’un assuré doit suivre afin d’accéder à des soins qui seront pris en charge par la Sécurité sociale, de façon optimale. Dans cet article, vous allez découvrir :
- Comment faire pour bénéficier du parcours de soins,
- Comment déclarer un médecin traitant,
- Les spécialistes qui peuvent être consultés en accès direct,
- Tout sur la téléconsultation.
Pourquoi déclarer un médecin traitant ?
A partir de 16 ans, tout bénéficiaire de la Sécurité sociale a la possibilité de déclarer un médecin traitant. Cette démarche n’est pas obligatoire mais permet à l’assuré d’avoir un remboursement optimum du régime obligatoire.
Le médecin traitant centralise votre dossier médical (traitements, résultats d’examens…) et coordonne votre suivi médical. Votre médecin traitant peut également vous orienter, selon votre situation, vers des spécialistes.En optant pour un médecin traitant, les soins sont alors pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de de 70% contre 30% si vous consultez un médecin non déclaré comme étant votre médecin traitant.Faire appel à son médecin traitant correspond à ce que l’on appelle « le parcours de soins ».
Comment déclarer un médecin traitant ?
Chaque assuré est libre du choix de son médecin traitant. Il peut choisir un généraliste ou un spécialiste, dans la zone géographique qu’il souhaite.
La déclaration du médecin traitant se fait généralement au cabinet lors de la consultation de celui-ci. Muni de la carte vitale de l’assuré, le médecin traitant effectue alors la déclaration en ligne et transmet directement les informations à la caisse d’Assurance Maladie.
L’assuré a aussi la possibilité d’envoyer par courrier la déclaration de médecin traitant à la caisse d’Assurance Maladie dont il dépend.
Les spécialistes en accès direct
Certains spécialistes sont néanmoins consultables en accès direct, c’est-à-dire sans prescription du médecin traitant, et donc sans pénalité de prise en charge par la Sécurité sociale.
Il s’agit :
- Des ophtalmologues, pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
- Des gynécologues, dans les cas suivants : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des grossesses, l’I.V.G. médicamenteuse ;
- Des psychiatres ou neuropsychiatres, si le patient est âgé entre 16 et 25 ans ;
- Les stomatologues, pour les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques), les soins chirurgicaux, les soins de prothèse dentaire, les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.
- Des sages-femmes ;
- Des chirurgiens- dentistes
- Des auxiliaires médicaux ;
- Des laboratoires d’analyse et d’imagerie médicales;
- Des biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires et fournisseurs d’appareillages.
Comment se déroule le parcours de soins ?
Comme nous l’avons vu précédemment, l’assuré doit en premier lieu, déclarer son médecin traitant à l’Assurance Maladie.
Ainsi, si l’état du patient le nécessite, le médecin traitant pourra alors décider, avec l’accord de l’assuré, de l’orienter vers un autre professionnel de santé, appelé « médecin correspondant ».
Pour se faire, le médecin traitant rédige un courrier qui précise l’état de santé du patient. Lors du rendez-vous avec « le médecin correspondant », le patient devra alors présenter ce courrier, pour bénéficier du taux de remboursement optimum de la Sécurité sociale.
A noter : le médecin traitant peut conseiller un spécialiste « médecin correspondant », mais le patient est tout à fait libre d’en choisir un.
Y a-t-il des exceptions ? et quelles sont-elles ?
En plus de quelques spécialistes en accès direct, certaines exceptions « hors parcours de soins » sont possibles. Il s’agit notamment :
- Des actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
- Des Interruptions volontaires de grossesse (IVG) médicamenteuses
- Des soins lors d’une hospitalisation du secteur privé ou public
- Des soins effectués dans le cadre d’une urgence
- Des soins palliatifs
- Des expertises
- Des soins à l’étranger
- Des actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction)
Qu’en est-il de la téléconsultation ?
La téléconsultation fait partie du dispositif « parcours de soins coordonné ». Ainsi, pour bénéficier du taux de remboursement optimum du régime obligatoire, l’assuré devra au préalable avoir eu une prescription de son médecin traitant ou consulter son médecin traitant pouvant proposer lui-même des créneaux en téléconsultation.
Pour ceux et celles qui n’ont pas encore trouvé de médecin traitant, l’annuaire en ligne de l’Assurance Maladie, permet de rechercher un professionnel de santé
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
CARCEPT Prévoyance
En l’absence d’une désignation particulière expresse dûment notifiée par vos soins à l’Institution, le capital décès est versé selon l’ordre de priorité ci-après :
- votre conjoint survivant, non divorcé, non séparé de corps judiciairement ou de fait ou le partenaire auquel vous êtes lié par un PACS.
En cas de polygamie valable en droit en raison de votre nationalité ou du lieu de votre mariage, le capital est réparti par parts égales entre vos conjoints non divorcés, non séparés de corps judiciairement ou de fait. - à défaut, votre concubin peut, s’il répond aux conditions définies dans la Notice d’Information CARCEPT-Prévoyance (8169 – 8171 – 8172), être assimilé à votre conjoint ;
- à défaut, et par parts égales, vos enfants à charge tels que définis dans la Notice d’Information CARCEPT-Prévoyance (8169 – 8171 – 8172) pour l’ouverture du droit à la majoration du capital ;
- à défaut, et par parts égales, vos autres enfants, vivants ou représentés ;
- à défaut, et par parts égales, vos ascendants ;
- à défaut, et par parts égales, vos héritiers.
AG2R
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Voici la désignation type de votre contrat : En cas de décès, à défaut de bénéficiaire désigné, le capital garanti est versé par ordre de préférence :
- au conjoint non séparé judiciairement,
- à défaut à son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte civil de solidarité,
- à défaut, par parts égales entre eux, aux enfants de l’assuré vivants ou représentés et, s’agissant des enfants du conjoint ou du partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité, à ceux ayant ouvert droit à la « majoration par personne à charge » s’agissant de l’option 1 ou au versement de la rente éducation s’agissant de l’option 2,
- à défaut, par parts égales entre eux, au père et à la mère de l’assuré, ou au survivant d’entre eux,
- à défaut, aux héritiers de l’assuré.
Sauf désignation particulière expresse dûment notifiée par vous-même à l’Institution, et sous réserve de dispositions spécifiques prévues sur le récapitulatif des garanties en annexe, le capital de base est payable :
- à votre conjoint, tel que défini précédemment ;
- à votre concubin, tel que défini précédemment ;
- à défaut, à vos enfants, vivants ou représentés, par parts égales entre eux ;
- à défaut, à vos ascendants, par parts égales entre eux et en cas de décès de l’un d’eux la totalité au survivant ;
- à défaut, à vos héritiers.
Dans l’hypothèse où le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) décède(nt) avant le Participant, le capital sera attribué dans l’ordre défini ci-dessus en l’absence de désignation.
FERMER
S’agissant du versement du capital décès, à défaut de désignation particulière du bénéficiaire, ou si cette désignation est devenue caduque, le(s) bénéficiaire(s) du capital garanti sont :
- En priorité le conjoint survivant, judiciairement non séparé, non divorcé ou le partenaire lié par un P.A.C.S. à condition qu’il ne soit pas séparé au moment du décès;
- À défaut, les enfants de l’agent assuré, y compris adoptifs (adoption simple ou plénière), vivants ou représentés, nés ou à naître, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut, le père et la mère de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut, les frères et sœurs de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
- À défaut de tous les susnommés, les héritiers de l’agent assuré, tels que définis, selon le cas, par la dévolution successorale ou l’attestation des héritiers, par parts égales entre eux
1 / Perte de traitement consécutive à une incapacité temporaire de travail
-
La garantie Incapacité temporaire de travail indemnise l’agent pour l’ensemble de ses arrêts de travail dès le passage à demi-traitement (hors AT/MP statutairement à la charge de l’employeur)
2/ Perte de traitement consécutive à une invalidité
-
La garantie Invalidité complète le traitement de l’agent du jour de son passage en retraite pour Invalidité jusqu’à la date de son passage en retraite à taux plein
3 / Capital Décès / Porte Totale et Irréversible d’Autonomie
-
La garantie Décès permet le versement d’un capital à la hauteur de 100% du TIB de l’agent (contrairement au statut qui prévoit une indemnité en % du PMSS)
4 / Minoration de pension de retraite consécutive à une invalidité
-
La garantie Perte de retraite complète le manque à gagner subi par l’agent en situation d’Invalidité permanente jusqu’à la date de son passage en retraite à taux plein
S’agissant du versement du capital décès, à défaut de désignation particulière du bénéficiaire, ou si cette désignation est devenue caduque, le(s) bénéficiaire(s) du capital garanti sont :
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En priorité le conjoint survivant, judiciairement non séparé, non divorcé ou le partenaire lié par un P.A.C.S. à condition qu’il ne soit pas séparé au moment du décès;
-
À défaut, les enfants de l’agent assuré, y compris adoptifs (adoption simple ou plénière), vivants ou représentés, nés ou à naître, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
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À défaut, le père et la mère de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
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À défaut, les frères et sœurs de l’agent assuré, biologiques et/ou adoptifs, vivants, par parts égales entre eux ou les survivants d’entre eux ;
-
À défaut de tous les susnommés, les héritiers de l’agent assuré, tels que définis, selon le cas, par la dévolution successorale ou l’attestation des héritiers, par parts égales entre eux