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Tout savoir sur le parcours de soins

Votre santé - Publiée le 01/10/19
Vous vous demandez peut être ce qu’est le parcours de soins, en quoi il consiste ou encore qui peut en bénéficier ?

Qu’est-ce qu’un parcours de soins ?

 

Le parcours de soins a pour objectifs de faire bénéficier chaque personne d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse de son dossier médical et d’une prévention personnalisée. Le parcours de soins suppose de désigner un médecin traitant référent auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Celui-ci doit être consulté en priorité, notamment avant la consultation d’un autre professionnel de santé pour des soins spécifiques complémentaires ou des examens. Ainsi, en consultant en priorité votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un meilleur remboursement. Dans le cas contraire, vos dépenses seront moins bien prises en charge par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé.

Comprendre le parcours de soins

 

Comprendre le parcours de soins coordonnés pour un meilleur remboursement, et un suivi médical optimisé.


Qui peut bénéficier du parcours de soins ?

 

Le parcours de soins, aussi appelé parcours de soins coordonnés, concerne chaque personne étant assuré à la Sécurité Sociale.

Est considérée comme assuré, toute personne possédant un numéro de Sécurité sociale et ayant 16 ans minimum.

Depuis le 1er janvier 2016, avec la Protection Universelle Maladie (Puma), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a le droit à la prise en charge de ses frais de santé.

De ce fait, les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées :

  • les salariés (et assimilés) n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte ;
  • les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, auto-entrepreneurs...) ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle ;
  • les étudiants y sont aussi rattachés avec la fin du régime de Sécurité Sociale étudiante.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.


L’importance du médecin traitant

 

Pour bénéficier d’un remboursement optimal, il est indispensable depuis 2005, que chaque membre de la famille âgé de plus de 16 ans désigne son médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie. La désignation de votre médecin traitant est possible grâce à la déclaration de médecin traitant. Celui-ci aura alors accès à votre Dossier Médical Partagé (DMP) : un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise vos informations de santé. En cas de maladie de longue durée, c’est lui qui élabore le protocole des soins pour ses patients avec une prise en charge de 100% par la Sécurité Sociale. Cela permet d’assurer un suivi médical personnalisé.


Un meilleur remboursement des frais de santé par l’Assurance Maladie

 

Le respect du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire le fait de consulter son médecin traitant avant tout spécialiste, permet de bénéficier d’un remboursement optimal de ses frais de santé.

Hors parcours de soins, vous vous exposez à des pénalités financières : le ticket modérateur (part restant à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie).

Comment choisir son médecin traitant ?

 

Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un spécialiste, conventionné ou non, exerçant seul, au sein d’un cabinet, dans un centre de santé ou à l’hôpital, situé à proximité ou non de votre domicile. Vous êtes libre dans votre choix.


Peut-on changer de médecin traitant ?

 

Vous pouvez à tout moment changer de médecin traitant, sans condition et sans avoir besoin de vous justifier. Vous n’êtes pas tenu d’informer votre ancien médecin traitant. Il vous suffit simplement de faire une nouvelle déclaration auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Vous ne trouvez pas ou plus de médecin traitant ? Vous pouvez alors vous rapprocher du médiateur de votre caisse primaire d’assurance maladie qui vous apportera des conseils personnalisés et adaptés en fonction de votre lieu de résidence. Parmi les ressources locales, des organisations coordonnées territoriales peuvent répondre à vos besoins de soins notamment grâce à de la téléconsultation.


Comment déclarer son médecin traitant ?

Si vous n’avez pas encore de médecin traitant, vous pouvez effectuer une déclaration en ligne auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Il s’agira de la même démarche si vous souhaitez en changer ou si celui-ci cesse son activité, change d’activité ou déménage. Deux possibilités s’offrent à vous :

  • Par le médecin que vous avez choisi et avec votre accord, généralement lors d’une consultation à son cabinet et sur présentation de votre carte vitale où il effectuera la déclaration en ligne ;
  • Où en remplissant le formulaire de « Déclaration de médecin traitant », qui devra être signé par le médecin traitant puis remis à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (il est possible de l’envoyer par courrier sous enveloppe affranchie).


Peut-on consulter sans passer par son médecin généraliste ? (Les exceptions)

 

Le parcours de soins n’a rien d’obligatoire. Il est donc possible de consulter certains spécialistes dans le cadre de rendez-vous de suivi, de consultations en urgence ou en cas d’affection longue durée (ALD), sans passer par son médecin traitant.

De plus ? si vous êtes un enfant de moins de 16 ans, la déclaration d’un médecin traitant n’est pas obligatoire.

Vous pouvez également passer en direct avec certains spécialistes tels que:

  • le dentiste,
  • l’ophtalmologue,
  • le gynécologue,
  • le pédiatre,
  • le psychiatre ou le neuropsychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans),
  • le stomatologue (pour les actes bucco-dentaires)

Si vous consultez ces spécialistes, vous n’aurez donc aucune incidence sur les remboursements de l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.

Retrouvez la liste complète des professionnels de santé du site ameli.fr

En résumé :

 

Passer par le parcours de soins et consulter votre médecin traitant vous apporte donc un double avantage : vous êtes mieux soigné grâce à un suivi adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien, et vous êtes mieux remboursé si vous le consultez en priorité avant de vous adresser à un autre professionnel de santé.

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