Lexique

Carte qui atteste des droits de l’assuré et qui doit être présentée aux professionnels de santé pour être dispensé de l’avance des frais.

Document téléchargeable sur www.ameli.fr (Site Internet de la Sécurité Sociale), qui contient les références de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Il est nécessaire de nous transmettre une photocopie de ce document afin de mettre en place la télétransmission NOEMIE.

C’est un document papier disponible sur le site Ameli ou auprès de la CPAM qui est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé, pour mettre en place le service de télétransmission NOEMIE par exemple.

La Souscription à un contrat individuel ou collectif (salarié d'une Entreprise)

Contrat d'assurance garantissant le versement d'un capital en cas de décès avant le terme du contrat.

Contrat d'assurance qui permet la constitution d'une épargne et le versement de celle-ci sous forme de capital ou de rente à condition que l'assuré soit encore en vie au terme du contrat.

Assurance qui vous protège contre les risques d’incapacité, d’invalidité et de décès à titre professionnel et privé.

Personne couverte par un contrat d'assurance, contre un risque identifié.

Personne qui est rattachée au contrat d'assurance, pour bénéficier de prestations, grace à ses liens avec l'assuré principal (exemple : enfants, conjoints, ...).

Personne au profit de laquelle est contractée l'assurance.

Le contrat individuel est une assurance souscrite directement auprès de Vivinter vous permettant de trouver des solutions sur mesure aussi bien en prévoyance qu'en frais de santé.

Date à laquelle le contrat entre en vigueur.

Période pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie. Egalement appelé délai d’attente ou délai de franchise.

Ce qui n’est pas garanti par le contrat d’assurance.

Couverture d’un risque prévu par le contrat d'assurance.

Le mandat de prélèvement SEPA est le document par lequel le propriétaire d’un compte bancaire donne l'autorisation à un Tiers/organisme de lui faire des prélèvements.

Une mutuelle est une complémentaire santé ou assurance santé qui apporte des compléments de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.

Il s'agit d'une assurance complémentaire facultative permettant à son adhérent d'être mieux couvert sur certaines garanties.

Facture émise par un établissement de soins privé (exemple : clinique). Il est donné à l'assuré après avance des frais afin d'en obtenir le remboursement par sa complémentaire santé.

Document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeable sur ameli.fr)

Différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.

Certains soins nécessitent l'accord préalable de prise en charge de votre centre de Sécurité sociale, appelée entente préalable.
L'entente préalable est obligatoire notamment pour certains produits et prestations inscrits sur la "liste des produits et prestations" remboursables ou LPP (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants...).
Elle est établie par le praticien avant l'exécution des actes.

 

Dans l'attente de recevoir votre carte Tiers Payant, cette facture vous dispense d’avancer vos frais de Pharmacie. Elle doit être signée par l’assuré et doit être renvoyée à VIVINTER pour procéder ensuite au remboursement du pharmacien.

C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.

Coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie.

Facture d'une consultation ou d'un acte médical.

Sommes perçues par les assurés pour compenser la perte de rémunération suite à une interruption de travail en raison de leur état de santé.

Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur le remboursement des actes réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale).

Plafond Annuel de la Sécurité sociale : Salaire de référence de la Sécurité sociale qui sert de base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, et qui évolue une seule fois au 1er janvier de chaque année

Somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Bases de remboursements appliquées par la Sécurité sociale sur des actes dispensés par des professionnels de Santé non conventionnés.

Tarif servant de base de remboursement à la Sécurité sociale résultant des conventions passées avec les professionnels de santé.
A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le tarif de convention est remplacé par la Base de Remboursement.

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est un pourcentage appliqué au tarif de base d’un acte médical. Il détermine le montant versé à l’assuré par la Sécurité sociale.

Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. En fonction des garanties de votre contrat, VIVINTER prendra en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Il s’agit d’une somme d’argent bloquée par VIVINTER en cas d’absence de RIB sur le dossier d’un assuré (ou d’un bénéficiaire).

Cette somme est débloquée

• soit à la réception de votre RIB,
• soit au cas où le total de vos remboursements atteint 25 euros.

ATTENTION : le seuil de 25 euros est passé à 500 euros, pendant la crise sanitaire et la mise en place du télétravail.

Découvrez le glossaire de l'assurance complémentaire santé créé par l'Union Nationale des Complémentaire Santé (UNOCAM) 


 

Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr. Vous pouvez créer votre espace sécurisé pour télécharger votre attestation de droits, demander votre Carte Européenne d’assurance maladie ou suivre vos derniers remboursements de la part sécurité sociale.

Il s'agit du tarif fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte ou prestation médicale, sur lequel le Régime Obligatoire de l'assuré ainsi que sa complémentaire santé vont se baser pour effectuer les remboursements.

Organisme rattaché à la Sécurité Sociale qui assure notamment les remboursements des assurés concernant des prestations de santé et de prévoyance.

Carte d'assurance maladie nominative à puce électronique ne pouvant être utilisée que sur le territoire français. Elle justifie la couverture à l'Assurance Maladie et permet un processus de remboursement dématérialisé.

La télétransmission NOEMIE ne peut fonctionner qu’avec un seul organisme complémentaire santé à la fois. Le chevauchement indique une double connexion par deux organismes complémentaires auprès de votre Caisse de sécurité sociale qui suspend l’envoi des données.
Pour la remise en place de la télétransmission NOEMIE, il est nécessaire de contacter l’organisme complémentaire à désactiver. A défaut, il sera nécessaire d’adresser les décomptes de sécurité sociale à la complémentaire de santé choisie.

Les « génériques » sont des médicaments qui comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.

Norme Ouverte d’Echanges Maladie entre les Intervenants Extérieurs : c'est un dispositif qui permet à votre  sécurité sociale (ou un autre régime) d’informer automatiquement VIVINTER de vos dépenses de Santé. Ceci garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.

Certains médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres. Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité

Mode d’accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d'un médecin spécialiste. Sauf pour certains médecins qu'on appelle des médecins à accès direct: Gynécologue / opthalmologue/ Psychiatre (ou le neuropsychiatre pour les patiens entre 16 et 25 ans) / stomatologue.

Dispositif permettant aux salariés dont le départ de l’entreprise ouvre des droits aux indemnités de chômage, de bénéficier gratuitement du maintien à l'identique de leur garanties pour une période de 12 mois maximum.

Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.

Médecin conventionné, est un médecin qui s'est engagé à respecter le Tarif de Convention (base de remboursement de la sécurité sociale).

Organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945 et divisé en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

Ensemble des praticiens et des établissements médicaux qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité sociale. Ils s’engagent ainsi à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale (secteur I) sauf dépassement autorisé (secteur II).

Norme Ouverte d’Echanges Maladie entre les Intervenants Extérieurs : c'est un dispositif qui permet à votre  sécurité sociale (ou un autre régime) d’informer automatiquement VIVINTER de vos dépenses de Santé. Ceci garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.

Système permettant à un assuré de ne pas faire l'avance de tout ou partie des frais, La sécurité sociale et/ou la complémentaire santé réglent directement le professionnel de santé.

Soins ne figurant pas dans la nomenclature des actes pris en charge par l’assurance maladie ( par exemple l'osthéopatie).

Il s'agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100 % de la base de remboursement de tous les traitements nécessaires (par exemple le diabète).

 Etat de santé ne permettant pas provisoirement l’exercice d’une activité professionnelle totale ou partielle.

Pièce destinée à la reconstruction de la dent et qui est moulée aux formes de la cavité par le prothésiste puis scellée ou collée à l’intérieur de la dent.

Etat d’une personne qui est atteinte d’une affection qui réduit d’au moins deux tiers sa capacité de travail ou de gains.
La 1ère catégorie d’invalidité concerne les personnes qui, bien que présentant une capacité de travail ou de gain réduite des 2/3, peuvent exercer une activité professionnelle, éventuellement adapté après reclassement ou rééducation professionnels, à temps réduit.
La 2ème catégorie d’invalidité concerne les malades qui ne peuvent pas du tout exercer une activité professionnelle.
La 3ème catégorie s’adresse aux malades nécessitant en permanence l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes élémentaires de la vie.

Si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel.
Le plus souvent, ce médecin correspondant est un médecin spécialiste : cardiologue, dermatologue, … Il travaille en concertation avec le médecin traitant.

Le médecin traitant est le médecin que vous choisissez pour vous soigner au quotidien et vous orienter vers les spécialistes dont vous avez besoin. Il assure votre suivi médical et la coordination de vos soins.
Il peut s’agir d’un médecin spécialiste ou généraliste. Tous les assurés ou bénéficiaires d'une couverture maladie de 16 ans et plus sont invités à choisir et déclarer un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés.

Même principe que l’inlay mais s’en différencie par le fait qu’il recouvre une partie de l’émail

invalidité physique ou mentale constatée avant l'âge de 65 ans mettant l'assuré dans l'incapacité définitive d’exercer toute activité rémunératrice et dans l'obligation d’avoir recours à l'assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes courants de la vie.

Ordre de naissance des enfants lorsqu'ils s'agit de grossesse multiple (naissance de jumeaux).