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Le terme du moment : Chevauchement de contrat

Motif de non activation de la télétransmission NOEMIE. La télétransmission NOEMIE ne peut être activée qu'avec une seule mutuelle à la fois. Lorsqu'une demande d'activation a été faite alors que la télétransmission est déjà activée avec un autre organisme, il est question de "chevauchement de contrat". Il faut donc s’adresser à l’ancienne mutuelle pour stopper la télétransmission NOEMIE avant de la mettre en place avec votre nouvel organisme.
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Attestations et justificatifs
Attestation de Tiers-Payant
Document qui atteste des droits de l’assuré et qui doit être présenté aux professionnels de santé pour être dispensé de l’avance des frais.
Attestation Vitale
Document délivré par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) de l’assuré sur lequel est apposée la Carte Vitale, et qui contient les références de la CPAM de l’assuré. Il est nécessaire de nous transmettre une photocopie de ce document afin de mettre en place la télétransmission NOEMIE.
Attestation de Sécurité sociale
C’est un document papier disponible sur le site Ameli ou auprès de la CPAM qui est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé, pour mettre en place le service de télétransmission NOEMIE par exemple.
Contrat
Affiliation
Rattachement d’un salarié à un organisme ou à un contrat collectif, comme le régime obligatoire d’entreprise.
Assurance en cas de décès
Contrat d'assurance garantissant le versement d'un capital en cas de décès avant le terme du contrat.
Assurance en cas de vie
Contrat d'assurance qui permet la constitution d'une épargne et le versement de celle-ci sous forme de capital ou de rente à condition que l'assuré soit encore en vie au terme du contrat.
Assurance individuelle accident
Assurance qui vous protège contre les risques d’incapacité, d’invalidité et de décès à titre professionnel et privé.
Assuré
Personne prémunie, par le biais d'un contrat d'assurance, contre un risque identifié.
Ayant-droit
Personne qui peut bénéficier de prestations, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré (exemple : enfants, conjoints, ...).
Bénéficiaire
Personne au profit de laquelle est contractée l'assurance.
Contrat individuel
Si votre situation ne vous permet pas de bénéficier des garanties prévues par les contrats collectifs de VIVINTER, vous pouvez toujours souscrire un contrat à titre individuel et trouver des solutions adaptées à vos besoins aussi bien en prévoyance qu’en frais de santé
Date d’effet
Date à laquelle le contrat entre en vigueur.
Délai de carence
Période pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie. Egalement appelé délai d’attente ou délai de franchise.
Exclusion
 Ce qui n’est pas garanti par le contrat d’assurance. Tous les contrats comportent des exclusions de garanties. Elles figurent en caractères très apparents dans les dispositions générales de la police d’assurance
Garantie
Couverture d’un risque prévu par l’assureur.
Mandat SEPA
Le mandat de prélèvement SEPA est le document par lequel le propriétaire d’un compte bancaire donne son avis de prélèvement à un créancier.
Mutuelle
Une mutuelle est une complémentaire santé ou assurance santé qui apporte des compléments de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, moyennant le paiement d’une cotisation.
Surcomplémentaire
Assurance santé à utiliser en complément de l'intervention d'une première couverture santé pour augmenter le niveau des remboursements sur certains postes de soins.
Frais de santé et remboursement
Bordereau de facturation
Facture émise par un établissement de soins privé (exemple : clinique). Il est donné à l'assuré après avance des frais afin d'en obtenir le remboursement par sa complémentaire santé.
Décompte de la Sécurité sociale
Document récapitulatif des remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale (téléchargeable sur ameli.fr)
Dépassement de tarif (Dépassement d'honoraires)
Différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.
Entente préalable
Certains soins nécessitent l'accord préalable de prise en charge de votre centre de Sécurité sociale, appelée entente préalable.
L'entente préalable est obligatoire notamment pour certains produits et prestations inscrits sur la "liste des produits et prestations" remboursables ou LPP (prothèses orthopédiques, prothèses oculaires, certains fauteuils roulants...).
Elle est établie par le praticien avant l'exécution des actes.

 
Facture subrogatoire
Document délivré par le pharmacien qui dispense l’assuré d’avancer des frais de soins et permet de vous faire rembourser la part complémentaire si vous n'avez pas utilisé votre carte de tiers payant. Ce document doit être signé par l’assuré et doit être renvoyé à VIVINTER pour procéder ensuite au remboursement du pharmacien.
Forfait journalier hospitalier
C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien.
Frais réels
Coût total de vos soins. Une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité sociale, une autre par votre complémentaire santé dans la limite de vos garanties. Une partie des frais réels peut rester à votre charge selon votre niveau de garantie.
Honoraires
Rémunération d’un professionnel de santé
Indemnités Journalières (IJ)
Sommes perçues par les assurés pour compenser la perte de rémunération résultant des interruptions de travail.
Participation forfaitaire
Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur le remboursement des actes réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale).
PASS
Plafond Annuel de la Sécurité sociale : Salaire de référence de la Sécurité sociale qui sert de base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, et qui évolue une seule fois au 1er janvier de chaque année
Reste à charge
Somme à régler à un professionnel de santé après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé.
Tarif d’Autorité (TA)
Tarif appliqué par la Sécurité sociale sur des actes dispensés par des professionnels non conventionnés.
Tarif de Convention (TC)
Tarif servant de base de remboursement à la Sécurité sociale résultant des conventions passées avec les professionnels de santé.
A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le tarif de convention est remplacé par la Base de Remboursement.
Taux de remboursement de la Sécurité sociale
Taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit.
Ticket Modérateur (TM)
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. En fonction des garanties de votre contrat, VIVINTER prendra en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.
Sécurité Sociale
Ameli
Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr. Vous pouvez créer votre espace sécurisé pour télécharger votre attestation de droits, demander votre Carte Européenne d’assurance maladie ou suivre vos derniers remboursements de la part sécurité sociale.
Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
Organisme assurant, sur une circonscription, les services d’immatriculation, d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.
Carte Vitale
Carte personnelle d’assuré social. De couleur verte, elle contient les droits de l’assuré pour se faire rembourser par l’Assurance Maladie. Munissez-vous de votre carte vitale lorsque vous allez voir un professionnel de santé. La prochaine carte vitale (dite carte Vitale 2) comportera une photo de l’assuré pour éviter toute tentative de fraude.
Chevauchement de contrat
Motif de non activation de la télétransmission NOEMIE. La télétransmission NOEMIE ne peut être activée qu'avec une seule mutuelle à la fois. Lorsqu'une demande d'activation a été faite alors que la télétransmission est déjà activée avec un autre organisme, il est question de "chevauchement de contrat". Il faut donc s’adresser à l’ancienne mutuelle pour stopper la télétransmission NOEMIE avant de la mettre en place avec votre nouvel organisme.
Générique (ou médicament générique)
Les « génériques » sont des médicaments qui comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echanges Maladie entre les Intervenants Extérieurs : système qui permet aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie de télétransmettre à l’organisme d’assurance complémentaire les informations de dépenses de l’assuré. Ceci garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.
Non conventionné
Certains médecins qui refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres. Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité
Parcours de soins
Mode d’accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d'un médecin correspondant.
Portabilité
Dispositif permettant aux salariés dont le départ de l’entreprise ouvre droit aux indemnités chômage, de bénéficier gratuitement de leur garantie de base pour une période de 12 mois maximum (sous conditions).
Régime obligatoire
Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.
Sect 1 ou 2
Cette mention vous indique le secteur conventionnel du médecin consulté :
*Sect 1 : médecin conventionné en secteur 1. Il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de la Sécurité sociale. Hors du parcours de soins coordonnés, il peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements sont plafonnés et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
*Sect 2 : médecin conventionné en secteur 2. Il pratique des « honoraires libres ». Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Sécurité sociale
Organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945 et divisé en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.
Secteur Conventionné
Ensemble des praticiens et des établissements médicaux qui ont signé une convention de tarif avec la Sécurité sociale. Ils s’engagent ainsi à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale (secteur I) sauf dépassement autorisé (secteur II).
Télétransmission NOEMIE
Il s'agit d'un procédé qui permet à l'adhérent de ne plus avoir à attendre son décompte Sécurité Sociale pour être remboursé par la complémentaire santé. Le principe est le suivant : l'adhérent envoie sa feuille de soins à sa CPAM qui transmet directement un fichier informatique de ce décompte à la complémentaire, laquelle traite l'information et complète le remboursement de la Sécurité Sociale en fonction des garanties du contrat de complémentaire santé.
Attention : la télétransmission n'est pas possible pour tous les régimes.
Pour bénéficier de la télétransmission, il suffit d'envoyer à VIVINTER la photocopie de son attestation Vitale.
Tiers Payant
Système permettant à un assuré de ne pas faire l'avance de tout ou partie des frais, la sécurité sociale et/ou la complémentaire santé réglant directement le professionnel de santé. Ces systèmes reposent sur des conventions conclues entre les professions de santé, la sécurité sociale et les complémentaires santé. On distingue :
- le tiers payant généralisé qui peut être utilisé pour les actes de pharmacie, radiologie, auxiliaires médicaux, laboratoires, et soins externes courants,
- et le tiers payant pharmaceutique qui ne s’applique qu’à la pharmacie.
Termes médicaux
Actes hors nomenclature
Actes non présents dans la nomenclature des actes et donc non remboursables par l’assurance maladie.
ALD (Affections de Longue Durée)
Il s'agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH, ...
Incapacité
 Etat de santé ne permettant pas provisoirement l’exercice d’une activité professionnelle totale ou partielle.
Inlay
Pièce destinée à la reconstruction de la dent et qui est moulée aux formes de la cavité par le prothésiste puis scellée ou collée à l’intérieur de la dent.
Invalidité
Etat d’une personne qui est atteinte d’une affection qui réduit d’au moins deux tiers sa capacité de travail ou de gains.
La 1ère catégorie d’invalidité concerne les personnes qui, bien que présentant une capacité de travail ou de gain réduite des 2/3, peuvent exercer une activité professionnelle, éventuellement adapté après reclassement ou rééducation professionnels, à temps réduit.
La 2ème catégorie d’invalidité concerne les malades qui ne peuvent pas du tout exercer une activité professionnelle.
La 3ème catégorie s’adresse aux malades nécessitant en permanence l’aide d’une tierce personne pour accomplir les actes élémentaires de la vie.
Médecin correspondant
Si votre état de santé le nécessite, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un autre médecin, le médecin correspondant, soit pour un suivi régulier, soit pour un avis ponctuel.
Le plus souvent, ce médecin correspondant est un médecin spécialiste : cardiologue, dermatologue, … Il travaille en concertation avec le médecin traitant.
Médecin traitant
Le médecin traitant est le médecin que vous choisissez pour vous soigner au quotidien et vous orienter vers les spécialistes dont vous avez besoin. Il assure votre suivi médical et la coordination de vos soins. Il peut s’agir d’un médecin spécialiste ou généraliste.
Onlay
Même principe que l’inlay mais s’en différencie par le fait qu’il recouvre une partie de l’émail
PTIA (Perte Totale et Irréversible d’Autonomie)
invalidité physique ou mentale constatée avant l'âge de 65 ans mettant l'assuré dans l'incapacité définitive d’exercer toute activité rémunératrice et dans l'obligation d’avoir recours à l'assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes courants de la vie.
Rang de naissance
Ordre de naissance des enfants lorsqu'ils s'agit de grossesse multiple (naissance de jumeaux).